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关于印发《台州市职工基本医疗保险办法实施细则》的通知

作者:admin 时间:2019-04-13 15:04
五、单位参保人员工作调动、退休、死亡以及与参保单位终止(解除)劳动关系时,由原参保单位及本人缴清各自应缴纳的基本医疗保险费,并在变动之日起30日内,到社保经办机构办理转移、变更、注销等手续。个体劳动者办理退休手续或死亡时,本人或亲属应在30日内到社保经办机构办理有关手续。十一、用人单位和参保人员应当按时足额缴纳基本医疗保险费。基本医疗保险费不得减免,原则上也不予缓缴,参保单位如确有困难暂时无力缴纳的,须向地税部门提出书面申请,经审查批准后方可缓缴,并及时将缓缴证明报送社保经办机构,缓缴期满后应如数补缴欠款。未按规定缴纳基本医疗保险费的,按《办法》第二十三条规定处理。参保人员办理退休手续后,未在30日之内办理医疗保险补缴手续的,从次月起停止享受职工医保待遇。在3个月内办理补缴手续的,从补缴之日起恢复享受职工医保待遇;超过3个月补缴的,在办理补缴手续满3个月后开始享受职工医保待遇。1、按月缴纳基本医疗保险的退休人员,按改制时上一年度全省在岗职工平均工资8%的标准,从实际年龄计算至75周岁,由企业一次性缴纳基本医疗保险费。75周岁以上或提取年限不足5年的,均按5年提取;3、男满50周岁或女满40周岁的在职职工,按上一年度全省在岗职工平均工资8%的标准,并以每年递增3%,计算至法定退休年龄。计提后的医疗保险缴费年限不到20年的要补足20年,补足部分的缴费基数按法定退休年龄的年份确定。4、男未满50周岁或女未满40周岁的在职职工,依据职工本人在参加基本医疗保险前的连续工龄,由企业按改制时上一年度全省在岗职工平均工资5%的标准计提基本医疗保险费,提留年限计算为医疗保险缴费年限。企业改制后,由新的企业或职工本人继续参加职工医保,按时足额缴纳医疗保险费,未及时续缴的,视为中断参保;二十四、参保人员住院期间转院的,在两家医疗机构连续住院(指参保人员住院期间因病情需要中途转院,凭转院证明转入另一家定点医疗机构,并于转出后24小时内再入院)治疗发生的医疗费用按一次住院计算,其起付标准按等级较高医疗机构的标准确定,其报销比例按诊治医疗机构的标准分别计算。参保人员在定点医疗机构留观(包括留观医疗机构无床位而转入其他定点医疗机构住院)或急诊抢救(指:心肺复苏抢救,大出血抢救,严重外伤、烧伤、中毒、窒息、休克、脏器衰竭等原因而引起呼吸或循环不稳定病人的抢救)后即转入住院的,其留观或抢救期间的医疗费用可计入住院费用内,但已在门诊刷卡记账的医疗费用不得再计入住院费用内。入住医疗机构没有检查条件而需到其他定点医疗机构检查的,其在其他定点医疗机构检查的费用由入住医疗机构纳入住院医疗费记账;因疾病治疗需要而入住医疗机构没有药品需到其他定点医疗机构购买的,其在其他医疗机构购买的药品费用原则上由入住医疗机构纳入住院医疗费记账,纳入确有困难的,参保人员出院后可持经治医生用药理由说明、用药医嘱复印件、医院医疗质量管理部门的相关证明、出院记录、医疗费用有效票据到社保经办机构纳入该次住院报销;(四)基本医疗保险实行出院结账制。参保人员住院时间跨医保年度的,以办理出院手续的时间核定具体年度。参保人员出院时,须在住院费用清单上签字并结算个人负担的医疗费用后,方可办理出院手续。参保人员出院后,定点医疗机构应将其发生的医疗费用,按要求报社保经办机构审核拨付;(五)参保人员不得强行要求住院或拒绝出院,符合出院条件而拒绝出院的,在定点医疗机构开具出院通知单后停止记账,其发生的医疗费用由个人支付。应当出院而医院未通知患者出院的,费用由医院负担。(二)到台州市以外就医的,需经市内二级及以上定点医疗机构填写《台州市基本医疗保险转外地诊治备案表》,并报社保经办机构备案,定点医疗机构可通过网上办理备案手续。未经备案自行外出就医的,先由个人自理10%,再按《办法》有关规定报销,报销时职工需提供单位证明,个体劳动者提供情况说明。(三)危急患者需要采取紧急措施,可凭当地就诊记录、单位证明等相关资料直接到经办机构备案;手术病人到原手术医院复诊及一年内同一疾病再次转到同一家医院治疗的,可凭上一次的转诊记录、复诊医嘱等相关资料直接到经办机构备案,上一次未经医院转诊备案的,再次复诊也需先自理10%再按《办法》有关规定报销。(四)参保人员在未实行联网结算的指定医疗机构就医发生的医疗费,先由个人和参保单位垫付,在医疗机构出具票据之日起1年内,持医疗费用有效票据、医疗费用汇总明细清单和病历(复印件)等医疗文书及《转外诊治备案表》等相关证明,向社保经办机构办理申报手续,其符合基本医疗保险开支范围的医疗费用,按《办法》的有关规定办理。(一)常驻外地工作3个月以上和异地安置(指户籍关系在外地或经确认户籍关系虽在台州但居住在外地3个月以上的本市退休人员)的参保人员,可在安置地(地市范围内)就近选择1-3家一级及以下当地定点医疗机构及安置地其他二级及以上定点医疗机构(省外二级限公立)作为异地就医定点医疗机构,由用人单位填写《台州市基本医疗保险异地安置(派驻)人员申请表》,携带本人户口簿复印件、在异地居住3个月以上的暂住证复印件及相关证明,向社保经办机构申请,经核准后,可在符合规定的定点医疗机构中选择就医,其待遇按市内同等级医疗机构标准进行计算;(二)常驻外地和异地安置的参保人员,在核准的未实行联网结算定点医疗机构发生的医疗费,先由个人或用人单位垫付,在医疗机构出具票据之日起1年内持医疗费用有效票据、医疗费用明细清单和病历(复印件)等医疗文书及医疗机构等级证明,到社保经办机构办理报销手续;1、高热(38.5度以上);2、急性腹痛、剧烈呕吐、严重腹泻;3、各种原因的休克;4、昏迷;5、癫痫发作;6、严重喘息、呼吸困难;7、急性胸痛,急性心力衰竭,严重心律失常,急性冠脉综合症;8、高血压危象,高血压脑病,脑血管意外,剧烈头痛;9、各种原因所致急性出血、急性脏器功能衰竭、电解质紊乱;10、急性泌尿道出积血,尿闭,肾绞痛;11、各种急性中毒,各种意外(触电,溺水);12、脑外伤,骨折,脱位,撕裂伤,灼伤或其他急性外伤;13、各种有毒动物、昆虫咬伤,急性过敏性疾病;14、五官及呼吸道、食道异物,急性眼痛、红肿、突然视力障碍者以及眼外伤;(三)临时外出参保人员发生的医疗费,先由个人垫付后,在医疗机构出具结算票据之日起1年内内持医疗费用有效票据、医疗费用明细清单和病历(复印件)等医疗文书及医疗机构等级证明和单位出具的临时外出证明(个体劳动者个人情况说明),到社保经办机构办理报销手续,其待遇按市内同等级医疗机构标准进行计算。三十八、参保人员非因工受伤住院治疗的,应如实填写《台州市区基本医疗保险外伤人员情况登记表》,并按相关规定报送社保经办机构进行情况核实。出院前经社保经办机构核实确属基本医疗支付范围的,其医疗费用凭卡记账;出院时仍在核实过程中的,则先由本人现金支付,出院后经核实确属医保支付范围的,持有关证明及医疗费报销资料到社保经办机构报销。参保人员因使用药品目录、医疗服务项目目录范围以外发生的医疗费用,或因使用目录内有限额医疗项目产生的超限额部分医疗费用,不列入医保开支范围,由个人自费,也不得用个人账户资金支付(部分项目特殊规定可列入个人账户历年资金支付的从其规定)。参保人员因治疗需要使用基本医疗保险药品目录中的乙类药品、医疗服务项目目录中的乙类项目、转外就医等按照有关规定先由个人自理的医疗费用,或因使用药品目录、医疗服务项目目录中不符合限定支付规定情况下发生的医疗费用,不计入医保开支范围内,不能用当年个人账户资金支付,但可由个人账户历年资金支付。历年个帐还可用于支付门诊、住院、门诊特殊病种合规医疗费用由各项基金支付后个人承担部分。四十三、经核准转外就医、常驻外地和异地安置的参保人员在外省就医的,基本医疗保险药品的给付范围,按就医地基本医疗保险药品目录执行,其自理比例参照我市的有关规定执行;《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》规定需备案的药品及放射性同位素类药物,其给付范围及自理比例参照《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的规定执行;通过谈判机制列入支付的目录外药品,其给付范围及自理比例按浙江省大病药品相关规定执行;诊疗项目对照《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》及自理比例的规定执行,收费价格按外省物价标准执行。